Wzór oświadczenia odstąpienia od umowy zawartej na odległość:
Miejscowość, data
Imię i nazwisko konsumenta- klienta
Adres zamieszkania
Nazwa i adres przedsiębiorcy
Oświadczenie
O odstąpieniu od umowy zawartej na odległość
Oświadczam, że zgodnie z art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 2 marca 2000 r. o ochronie niektórych praw konsumentów oraz o odpowiedzialności za szkodę wyrządzoną przez produkt niebezpieczny (Dz.U. nr 22, poz. 271 ze zm.)[1]
odstępuję od umowy …………………………………………………………… nr. ……………. …………..
zawartej dnia………………………………………………w…………………………………………………………
Proszę o zwrot kwoty………………..zł (słownie: ………………………………………………………………)
na konto nr………………………………………………………………………………………………………….
Zwracam…………………………………………………………………………….. w stanie niezmienionym
podpis Konsumenta